Załącznik nr 1
Miejscowość, data ……………………..
				
FORMULARZ OFERTOWY WYKONAWCY
ZAMAWIAJĄCY
Zamawiającym jest Skarb Państwa Komenda Główna Ochotniczych Hufców Pracy 
ul. Tamka 1, 00-349 Warszawa
tel. 22 578-47-01/02
fax 22 578-47-47
e-mail: komendaglownaohp@ohp.pl
https://www.ohp.pl

Prowadzący postępowanie: Opolska Wojewódzka Komenda Ochotniczych Hufców Pracy 
z siedzibą w Opolu (45-071) przy ulicy Armii Krajowej 4 reprezentowana
przez Dariusza Medolińskiego – Wojewódzkiego Komendanta Ochotniczych Hufców Pracy, działającego na podstawie pełnomocnictwa z dnia 03.10.2016 roku.
WYKONAWCA:

……………………………………………………………………………………………………………
Adres*:…………………………………………………………………………………………………
TEL.*……………………………………………………………………………………………………..
REGON*:…………………………………………………………………………………………………
NIP*:……………………………………………………………………………………………………...
FAX* na który Prowadzący postępowanie ma przesłać korespondencję ……………………………………………...
e-mail* na który Prowadzący postępowanie ma przesłać korespondencję ……………………………………………
W odpowiedzi na ogłoszenie o usługę społeczną  na:

zorganizowania i przeprowadzenia Kwalifikacyjnego Kursu Zawodowego w kwalifikacji M.19 w zawodzie operator obrabiarek skrawających 722307 wraz z egzaminem zewnętrznym dla 10 uczestników projektu „Akcja aktywizacja – EFS”, współfinansowanego ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego Oś I, Priorytetu Inwestycyjnego 8.ii, Programu Operacyjnego Wiedza Edukacja Rozwój (PO WER), Działanie 1.3, Poddziałanie 1.3.1
Oświadczamy, że:
Zapoznaliśmy  się z treścią WZUS dla niniejszego zamówienia i akceptujemy w całości  wszystkie warunki zawarte w dokumentacji i załącznikach do zamówienia na usługi społeczne.
Gwarantujemy wykonanie niniejszego zamówienia zgodnie z treścią: WZUS, wyjaśnień do WZUS oraz jego modyfikacji. 

Oferujemy wykonanie zamówienia– zorganizowania i przeprowadzenia Kwalifikacyjnego Kursu Zawodowego w kwalifikacji M.19 w zawodzie operator obrabiarek skrawających 722307 wraz z egzaminem zewnętrznym dla maksymalnie 10 uczestników obejmującego 1 050 godzin zajęciowych
cena jednostkowa za jedną godzinę za jedną osobę wynosi: 
brutto	zł
(słownie:…………………………………………………………………………………...……................... zł
Cena łączna brutto= cena za jedną godzinę x ilość godzin x liczba uczestników + kwota egzaminu zewnętrznego
brutto	zł
 (słownie:…………………………………………………………………………………...…… zł

Powyższe ceny obejmują zakres zamówienia określony w WZUS. W cenę wliczono wszystkie koszty niezbędne do realizacji zamówienia łącznie z kosztem egzaminu końcowego.
Oświadczam/oświadczamy że:
Wykonam zamówienie w okresie trwania projektu  tj. :
zorganizowania i przeprowadzenia Kwalifikacyjnego Kursu Zawodowego w kwalifikacji M.19 w zawodzie operator obrabiarek skrawających 722307 wraz z egzaminem zewnętrznym zostaną  zrealizowane w okresie od podpisania umowy do 15.05.2017 roku
Osoby do kontaktów z Prowadzącym postępowanie
Osoba / osoby do kontaktów z Prowadzącym postępowanie odpowiedzialne za wykonanie zobowiązań umowy:
.......... .......... .......... ....................... tel. kontaktowy, faks: .......... .......... e-mail: ……………  zakres odpowiedzialności	
Oświadczamy, że powyższe ceny brutto zawierają wszystkie koszty, jakie ponosi Prowadzący postępowanie w przypadku wyboru niniejszej oferty.

Oświadczamy, że akceptujemy warunki płatności (30 dni) określone przez Prowadzącego postępowanie w WZUS przedmiotowego zamówienia.
Niniejsza oferta jest ważna przez 60 dni, od  upływu  terminu  przewidzianego na złożenie ofert.
Akceptujemy bez zastrzeżeń warunki zawarte we wzorze umowy na realizację usługi społecznej.
W przypadku uznania naszej  oferty za najkorzystniejszą, umowę  zobowiązujemy  się zawrzeć w miejscu i terminie jakie zostaną wskazane przez Prowadzącego postępowanie.

Składam(y) niniejszą ofertę  [we własnym imieniu] / [jako Wykonawcy wspólnie ubiegający się o udzielenie zamówienia].
Nie uczestniczymy jako Wykonawca w jakiejkolwiek innej ofercie złożonej w celu udzielenia niniejszego zamówienia.

Informujemy, że w niniejszym postępowaniu zatrudnimy/nie zatrudnimy podwykonawców1, którym powierzymy wymienione niżej prace:………………………………………………..

Na podstawie art. 8 ust. 3 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. prawo zamówień publicznych (Dz. U. 
z 2013 r poz.907 ze zm.), [żadne z informacji zawartych w ofercie nie stanowią tajemnicy przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji / wskazane poniżej informacje zawarte w ofercie stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji i w związku z niniejszym nie mogą być one udostępniane, w szczególności innym uczestnikom postępowania:

l.p.	
Oznaczenie rodzaju (nazwy) informacji	Strony w ofercie
(wyrażone cyfrą)	
		Od	Do	
a)	
			
b)	

Pełnomocnik w przypadku składania oferty wspólnej
Nazwisko, imię ....................................................................................................
Stanowisko ...........................................................................................................
Telefon...................................................Fax.........................................................
Zakres:
- do reprezentowania w postępowaniu i zawarcia umowy
Inne informacje wykonawcy: 
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Ofertę niniejszą składam/składamy na ……………………………kolejno ponumerowanych stronach.
WRAZ Z OFERTĄ składamy następujące oświadczenia i dokumenty:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
_____________
Pieczęcie i podpisy osób uprawnionych do złożenia oferty

WYKAZ WYKONANYCH USŁUG ZAMÓWIENIA

w okresie ostatnich trzech lat przed upływem terminu składania ofert, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy – w tym okresie usług odpowiadających swoim rodzajem przedmiotowi zamówienia wykonanych lub wykonywanych dla młodzieży, wraz z podaniem ich wartości, przedmiotu, dat wykonania i podmiotów, na rzecz których dostawy lub usługi zostały wykonane, w celu oceny kryterium doświadczenie D

Przedmiot usługi	
Nazwa i adres odbiorcy dla którego wykonano usługi
	
Liczba uczestników
	Wartość brutto usługi	
Data wykonania usługi

					

					

					

Do wszystkich wymienionych wyżej wykonanych usług/dostaw przedkładam/załączam dowody, czy usługi/dostawy zostały wykonane lub są wykonywane należycie. 

Dowodami potwierdzającymi czy usługi/dostawy zostały wykonane lub są wykonywane należycie są:
poświadczenie potwierdzające należyte wykonanie usługi/dostawy, oświadczenie Wykonawcy – jeżeli z uzasadnionych przyczyn o obiektywnym charakterze Wykonawca nie jest w stanie uzyskać poświadczenia, o którym mowa powyżej. Jeśli Wykonawca składa oświadczenie, zobowiązany jest podać przyczyny braku możliwości uzyskania poświadczenia.
W przypadku gdy Prowadzący postępowanie (Opolska WK OHP) jest podmiotem, na rzecz, którego usługi wskazane w wykazie usług/dostawy zostały wcześniej wykonane, Wykonawca nie ma obowiązku przedkładania dowodów potwierdzających czy usługi/dostawy te zostały wykonane lub są wykonywane należycie.

……………dnia ………………2016 roku                                             ………………………………
                                                                  		                 podpis osoby(osób) uprawnionej(ych)
                                                                                                                                          do reprezentowania Wykonawcy

1. OŚWIADCZENIE WYKONAWCY NA SPEŁNIANIE WARUNKÓW UDZIAŁU W TRYBIE ART. 22 – 22d
w postępowaniu na usługi społeczne:
Ja/my, niżej podpisani 
……………………………………………………………………………………………………………
działając w imieniu i na rzecz  (nazwa /firma/ i adres Wykonawcy) 
……………………………………………………………………………………………………………
W odpowiedzi na ogłoszenie o usługę społeczną  na:
Zorganizowania i przeprowadzenia Kwalifikacyjnego Kursu Zawodowego w kwalifikacji M.19 w zawodzie operator obrabiarek skrawających 722307 wraz z egzaminem zewnętrznym dla 10 uczestników projektu „Akcja aktywizacja – EFS”, współfinansowanego ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego Oś I, Priorytetu Inwestycyjnego 8.ii, Programu Operacyjnego Wiedza Edukacja Rozwój (PO WER), Działanie 1.3, Poddziałanie 1.3.1
oświadczam co następuje, 
1.	posiadam uprawnienia do wykonywania określonej działalności lub czynności, 
jeżeli przepisy prawa nakładają obowiązek ich posiadania;
2.	posiadam wiedzę i doświadczenie niezbędne do wykonania zamówienia;
3.	dysponuję odpowiednim potencjałem technicznym oraz osobami zdolnymi do wykonania zamówienia;
4.	w celu wykazania spełnienia warunków udziału w postępowaniu, określonych przez           Prowadzącego postępowanie polegam na zasobach następujących podmiotów
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
w następującym zakresie ……………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………...
3.	Jestem świadomy, że na podstawie ustawy z dnia 06.06.1997r. Kodeks Karny (DZ.U. Nr 88 poz.553 z dnia 02.08.1997r.) art. 297, § 1 (kto w celu uzyskania dla siebie lub kogo innego zamówienia publicznego, przedkłada podrobiony, przerobiony, poświadczający nieprawdę albo nierzetelny dokument albo nierzetelne, pisemne oświadczenie dotyczące okoliczności o istotnym znaczeniu dla uzyskania wymienionego zamówienia, podlega karze pozbawienia wolności od 3 miesięcy do 5 lat)

……………dnia ………………2016 roku                                    

						………………………………………………..
						(podpis upełnomocnionego przedstawiciela Wykonawcy
2. OŚWIADCZENIE Z ART. 24 UST.1 PKT 13 – 23 USTAWY – P.Z.P.

Składając ofertę w postępowaniu na usługę społeczną na:
Zorganizowania i przeprowadzenia Kwalifikacyjnego Kursu Zawodowego w kwalifikacji M.19 w zawodzie operator obrabiarek skrawających 722307 wraz z egzaminem zewnętrznym dla 10 uczestników projektu „Akcja aktywizacja – EFS”, współfinansowanego ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego Oś I, Priorytetu Inwestycyjnego 8.ii, Programu Operacyjnego Wiedza Edukacja Rozwój (PO WER), Działanie 1.3, Poddziałanie 1.3.1
prowadzonym w trybie art. 138g do 138 s. 
Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust. 1 pkt 13 – 23.
Jestem świadomy, że na podstawie ustawy z dnia 06.06.1997r. Kodeks Karny (DZ.U. Nr 88 poz.553 z dnia 02.08.1997r.) art. 297, § 1 (kto w celu uzyskania dla siebie lub kogo innego zamówienia publicznego, przedkłada podrobiony, przerobiony, poświadczający nieprawdę albo nierzetelny dokument albo nierzetelne, pisemne oświadczenie dotyczące okoliczności o istotnym znaczeniu dla uzyskania wymienionego zamówienia, podlega karze pozbawienia wolności od 3 miesięcy do 5 lat)

……………dnia ………………2016 roku                                    

						………………………………………………..
						(podpis upełnomocnionego przedstawiciela Wykonawcy

3. OŚWIADCZENIE  DOTYCZĄCE  BRAKU  PRZYNALEŻNOŚCI  DO GRUPY KAPITAŁOWEJ
Nazwa wykonawcy	...............................................................................................
Adres wykonawcy	...............................................................................................
Imię i nazwisko: ………………………………………………………………………….
Funkcja: ………………………………………………………………………………….

Rodzaj upoważnienia do reprezentowania firmy: …………………………………..

Miejscowość ................................................			Data ..........................
Zorganizowania i przeprowadzenia Kwalifikacyjnego Kursu Zawodowego w kwalifikacji M.19 w zawodzie operator obrabiarek skrawających 722307 wraz z egzaminem zewnętrznym dla 10 uczestników projektu „Akcja aktywizacja – EFS”, współfinansowanego ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego Oś I, Priorytetu Inwestycyjnego 8.ii, Programu Operacyjnego Wiedza Edukacja Rozwój (PO WER), Działanie 1.3, Poddziałanie 1.3.1
Oświadczamy, że  nie jesteśmy członkiem grupy kapitałowej  w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów ( Dz. U. Nr 50, poz.331, z późn.zm.).
Jestem świadomy, że na podstawie ustawy z dnia 06.06.1997r. Kodeks Karny (DZ.U. Nr 88 poz.553 z dnia 02.08.1997r.) art. 297, § 1 (kto w celu uzyskania dla siebie lub kogo innego zamówienia publicznego, przedkłada podrobiony, przerobiony, poświadczający nieprawdę albo nierzetelny dokument albo nierzetelne, pisemne oświadczenie dotyczące okoliczności o istotnym znaczeniu dla uzyskania wymienionego zamówienia, podlega karze pozbawienia wolności od 3 miesięcy do 5 lat)

..........................................................
(data i czytelny podpis wykonawcy)

W przypadku przynależności do grupy kapitałowej należy podać listę członków grupy kapitałowej.

4. OŚWIADCZENIE o spełnianiu wymagań dotyczących organizacji kwalifikacyjnych kursów zawodowych
Przystępując do postępowania o udzielenie zamówienia publicznego na: zorganizowania i przeprowadzenia Kwalifikacyjnego Kursu Zawodowego w kwalifikacji M.19 w zawodzie operator obrabiarek skrawających 722307 wraz z egzaminem zewnętrznym dla 10 uczestników projektu „Akcja aktywizacja – EFS”, współfinansowanego ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego Oś I, Priorytetu Inwestycyjnego 8.ii, Programu Operacyjnego Wiedza Edukacja Rozwój (PO WER), Działanie 1.3, Poddziałanie 1.3.1
Ja, niżej podpisany/-a (imię i nazwisko)

	
działając w imieniu i na rzecz (nazwa /firma/ i adres Wykonawcy)

oświadczam pod groźbą odpowiedzialności karnej wynikającą z art. 297 ustawy z dnia 
6 czerwca 1997 r. - Kodeks karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553 ze zm.), że:
1.	Podmiot, który reprezentuję posiada status:
1)	publicznej szkoły prowadzącej kształcenie zawodowe w zakresie zawodów,
w których kształci/*;
2)	niepublicznej szkoły posiadającej uprawnienia szkoły publicznej, prowadzącej kształcenie zawodowe w zakresie zawodów, w których kształci/*;
3)	publicznej placówki kształcenia ustawicznego/*,
4)	niepublicznej placówki kształcenia ustawicznego/*;
5)	publicznej placówki kształcenia praktycznego/*;
6)	niepublicznej placówki kształcenia praktycznego/*;
7)	publicznego ośrodka dokształcania i doskonalenia zawodowego/*;
8)	niepublicznego ośrodka dokształcania i doskonalenia zawodowego/*;
9)	instytucji rynku pracy, o których mowa w art. 6 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 roku 
o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (tekst jednolity: Dz. U.
z 2013 r., poz. 674 ze zm.), prowadzącej działalność edukacyjno - szkoleniową/*;
10)	podmiotu prowadzącego działalność oświatową na podstawie przepisów o swobodzie działalności gospodarczej, o której mowa w art. 83a ust. 2 ustawy z dnia 
7 września 1991 r. o systemie oświaty (tekst jednolity: Dz. U. z 2004 r. Nr 256, 
poz. 2572 ze zm.) /*;
2.	Na czas realizacji zamówienia będę dysponować wykwalifikowaną kadrą wykładowców 
i instruktorów posiadających udokumentowane uprawnienia do prowadzenia kwalifikacyjnych kursów zawodowych, a także kwalifikacje określone odpowiednio 
w przepisach:
1)	rozporządzenia Ministra Edukacji Narodowej z dnia 12 marca 2009 r. w sprawie szczegółowych kwalifikacji od nauczycieli oraz określenia szkół i wypadków, 
w których można zatrudnić nauczycieli niemających wyższego wykształcenia 
lub ukończonego zakładu kształcenia nauczycieli (tekst jednolity: Dz. U. z 2013 r., poz. 1207)/*;
2)	rozporządzenia Ministra Edukacji Narodowej z dnia 15 grudnia 2010 r. 
w sprawie praktycznej nauki zawodu (Dz. U. z 2010 r. Nr 244, poz. 1626)/*.

OŚWIADCZAM, że osoby, które będą uczestniczyć w wykonywaniu zamówienia, będą posiadać wymagane uprawnienia, jeżeli ustawy nakładają obowiązek posiadania takich uprawnień.
3.	Na czas realizacji zamówienia będę dysponować odpowiednimi pomieszczeniami wyposażonymi w sprzęt i pomoce dydaktyczne umożliwiającymi prawidłową realizację kształcenia, z uwzględnieniem bezpiecznych i higienicznych warunków pracy i nauki, zgodnie z:
1)	rozporządzeniem Ministra Edukacji Narodowej z dnia 15 grudnia 2010 r. 
w sprawie praktycznej nauki zawodu (Dz. U. z 2010 r. Nr 244, poz. 1626),
2)	rozporządzeniem Ministra Edukacji Narodowej z dnia 7 lutego 2012 r.
w sprawie podstawy programowej kształcenia w zawodach (Dz. U. z 2012 r., 
poz. 184),
3)	rozporządzeniem Ministra Edukacji Narodowej z dnia 31 grudnia 2002 r. 
w sprawie bezpieczeństwa i higieny w publicznych i niepublicznych szkołach i placówkach (Dz. U. z 2003 r. Nr 6, poz. 69 z późn. zm.);
4.	Na czas realizacji zamówienia zapewnię odpowiednie warunki organizacyjne i techniczne umożliwiające udział w kształceniu osobom niepełnosprawnym;
5.	Na czas realizacji zamówienia zapewnię odpowiedni nadzór służący podnoszeniu jakości prowadzonego kształcenia.

/* niepotrzebne skreślić

……………dnia ………………2016 roku                                    
						………………………………………………..
						(podpis upełnomocnionego przedstawiciela Wykonawcy

5. OŚWIADCZENIE O ZATRUDNIANIU OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH NA DZIEŃ OTWARCIA OFERT
Ja/my, niżej podpisani 
……………………………………………………………………………………………………………
działając w imieniu i na rzecz  (nazwa /firma/ i adres Wykonawcy) 
……………………………………………………………………………………………………………
W odpowiedzi na ogłoszenie o usługę społeczną  na:
Zorganizowania i przeprowadzenia Kwalifikacyjnego Kursu Zawodowego w kwalifikacji M.19 w zawodzie operator obrabiarek skrawających 722307 wraz z egzaminem zewnętrznym dla 10 uczestników projektu „Akcja aktywizacja – EFS”, współfinansowanego ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego Oś I, Priorytetu Inwestycyjnego 8.ii, Programu Operacyjnego Wiedza Edukacja Rozwój (PO WER), Działanie 1.3, Poddziałanie 1.3.1
.
prowadzonym w trybie art. 138g do 138 s.
oświadczam, że zatrudniam minimum jedną osobę niepełnosprawną na umowę o pracę. Prowadzący postępowanie przyzna dodatkowe punkty w przypadku gdy wykonawca zatrudnia na dzień otwarcia ofert na umowę o pracę  minimum jedną osobę niepełnosprawną w rozumieniu przepisów o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych lub właściwych przepisów państw członkowskich Unii Europejskiej lub Europejskiego Obszaru Gospodarczego.

Jestem świadomy, że na podstawie ustawy z dnia 06.06.1997r. Kodeks Karny (DZ.U. Nr 88 poz.553 z dnia 02.08.1997r.) art. 297, § 1 (kto w celu uzyskania dla siebie lub kogo innego zamówienia publicznego, przedkłada podrobiony, przerobiony, poświadczający nieprawdę albo nierzetelny dokument albo nierzetelne, pisemne oświadczenie dotyczące okoliczności o istotnym znaczeniu dla uzyskania wymienionego zamówienia, podlega karze pozbawienia wolności od 3 miesięcy do 5 lat)

……………dnia ………………2016 roku                                    
						………………………………………………..
						(podpis upełnomocnionego przedstawiciela Wykonawcy
Uwaga:
Niewypełnienie powyższego oświadczenia będzie skutkowało przyjęciem oświadczenia 
o niezatrudnianiu osób niepełnosprawnych na umowę o pracę